Wyróżnione posty

Transkrypcja wywiadu z Dr Jamesem Dowling’iem -część II

November 13, 2017

 

 

PODCAST 2:

Fundusz Miotubularny został utworzony, aby finansować badania dowodowe, które są nowymi i innowacyjnymi pracami badaczy, takich jak Ty, aby znaleźć nowe sposoby leczenia lub lekarstwa. Czy jest to pomocne dla badaczy z dziedziny chorób nerwowo-mięśniowych?

Praca została wspaniale finansowana przez Fundusz Miotubularny oraz, jako redaktor, muszę powiedzieć, że praca z Funduszem była do tej pory niesamowita.

 

Wydaje mi się, że to, co zostało ustalone w kategoriach: „to bardzo dobry pomysł; nie wiemy czy to zadziała; spróbujcie to robić przez rok i sprawdźcie czy zadziała, a potem dajcie nam znać i przejdziemy do kolejnego roku”. To nie jest model, z którego się korzysta przy dotacjach rządowych lub w przypadkach, gdy nie ma się po prostu takiej okazji. Wydaje mi się, że o wiele więcej sensu ma podejście „to jest dobre, sprawdźmy, dajmy temu szansę. Jeśli nie zadziała, zainwestowaliśmy w jeden rok pracy, ale nie podjęliśmy się długoterminowego zobowiązania. Ale jeśli to zadziała, wtedy mamy możliwość kontunuowania pracy”. Myślę, że w ten sposób działa to bardzo dobrze. Jestem naprawdę wdzięczny i wydaje mi się, że była to bardzo dobra strategia i mam nadzieję, że Fundusz się także zgodził.

 

Jeżeli chodzi o badania, jakie były Wasze strategie?

Nasze strategie miały dwie części:

Pierwszą jest myślenie o tej bardzo konkretnej nieprawidłowości którą wcześniej opisałem. Zatem zadaniem miotubularyny jest dezaktywacja PI3P – co prowadzi do jej rozłożenia. Kiedy traci się miotubularynę, zyskuje się akumulację PI3P. Myśląc w bardzo prosty sposób, jeżeli mogę zredukować liczbę PI3P, byłoby to sposobem na opracowanie terapii. Zbyt wiele czegoś nigdy nie jest dobre, więc jeżeli można by to zredukować, poprawiałaby się sprawność mięśni. To była nasza pierwsza strategia.

 

Druga strategia byłą na zasadzie, „cóż, tak naprawdę nie wiem co może zadziałać, więc posprawdzam masę różnych leków na modelu i zobaczę, czy któryś z nich coś pomoże”. Jest to rodzaj bezstronnego podejścia. Z perspektywy opracowania terapii, staramy się teraz połączyć te dwie strategie. 

 

Czego się nauczyliście?

Staraliśmy się poznać różne sposoby zredukowania PI3P. Wiemy, że jest to prawie jak huśtawka. Jeżeli chodzi o poziomy PI3P, to miotubularyna je obniża, a kinazy je podwyższają. Gdy tracisz miotubularynę, huśtawka się unosi. Wtedy ma się za dużo PI3P, ponieważ aktywność kinaz nie jest blokowana. 

 

Naszym procesem myślowym było albo wyeliminowanie kinaz, albo zmodyfikowanie ich, aby huśtawka znowu była w równowadze. Tak więc zastosowaliśmy podejście genetyczne, aby wyeliminować jedną z dwóch różnych kinaz, które wytwarzają PI3P.  Kinazy mają bardzo długie nazwy składające się z liter i liczb. Jedna z nich nazywa się PIK3C3, a druga PIK3C2B. Żałuję, że nie ma prostszego sposobu odnoszenia się do nich, a przynajmniej ja go nie znam.

 

Lecz, obie kinazy, o ile nam wiadomo, wytwarzają PI3P, a potem miotubularyna rozkłada PI3P po tym jak spełni już swoją funkcję.

 

Przywołując ponownie analogię modelem kodu pocztowego: aby przejść z błony do endosomu potrzeba PI3P – a następnie chcemy się go pozbyć – więc trzeba go odesłać we właściwe miejsce.  Bez MTM (miotubularyny) nie można go odesłać do właściwego miejsca.

 

Użyliśmy genetycznej sztuczki u myszy (korzystając z modelu miopatii miotubularnej u myszy), aby wyeliminować jedną z dwóch różnych kinaz produkujących PI3P.  Chcieliśmy zobaczyć, czy uda nam się obniżyć poziom PI3P, a jeśli tak, to co się wtedy stanie? Skoncentrowaliśmy się na jednym z nich, o nazwie PIK3C3, i wyeliminowaliśmy go u myszy, co właściwie pogarsza sprawę. Więc, jeśli mamy myszy z MTM – to są myszy, które nie mają miotubularyny i dodatkowo usuniemy u nich PIK3C3 – myszy stają się bardziej chore i żyją krócej. Z drugiej strony, jeśli skupimy się na PIK3C2B u myszy z MTM, nie tylko ich stan się nie pogarsza, ale im się poprawia. Właściwie stają się całkowicie normalne. Więc, jeśli zrobimy to zanim zwierzęta zachorują, nie pokazują one objaw choroby i przeżywają do dwóch lat. (Tak długo żyją zdrowe myszy.) Te myszy przeżyły do dwóch lat i wyglądają całkowicie normalnie. To odkrycie było oczywiście bardzo ekscytujące.

 

Ale, samo w sobie, wyeliminowanie czegoś zanim ukażą się jakiekolwiek symptomy nie jest realistyczną sytuacją w przypadku chorób człowieka.  Tak więc, pacjenci z miopatią miotubularną i osłabieniem mięśni są prezentowani mi i innym lekarzom. Ciężko jest sobie wyobrazić scenariusz przed osłabieniem mięśni u pacjentów, ponieważ są oni właściwe urodzeni, i bardzo prawdopodobnie symptomy ukazały się podczas ciąży, więc potrzebne jest coś, co nie tylko zatrzyma chorobę, ale ją odwróci.  I tak postanowiliśmy przetestować ten pomysł. Ponownie chcieliśmy skorzystać ze sztuczki genetycznej. W tym przypadku skorzystaliśmy z bardzo konkretnej technologii genetycznej, która może usunąć geny myszy w różnym wieku. Poczekaliśmy, aż pojawią się oznaki osłabienia mięśni u myszy z MTM i wtedy usunęliśmy PIK3C2B. Gdy to zrobiliśmy, nie tylko ich stan się nie pogorszył, ale tak właściwie się polepszył i myszy całkowicie wróciły do normalnego stanu zdrowia. Co więcej, cała struktura mięśniowa wróciła do swojego normalnego stanu – więc te Triady, o których wcześniej mówiłem – w momencie usunięcia tego genu, prawie wszystkie Triady zniknęłyby u myszy. Następnie, gdy usunęliśmy PIK3C2B, wszystkie Triady powróciły.  

 

Sugeruje to dwie rzeczy: jest to potencjalnie bardzo wybitna strategia terapeutyczna. Ale także, że jest coś w miopatii miotubularnej, przynajmniej na podłożu patologicznym w mięśniu, co jest odwracalne. Wydaje mi się, że było to ukazane za pomocą terapii genowej, zarówno u myszy jak i u psa, że można nie tylko uniknąć dalszego osłabienia mięśni, ale można i to odwrócić. W jakiś sposób struktura mięśni może zostać przebudowana i ponownie normalnie funkcjonować. Nie byłem pewien, że jest to możliwe od samego początku. Jednak teraz wydaje się to możliwe.

 

Wasze dotychczasowe badania wskazują, że musicie znaleźć lek działający na kinazę – PIK3C2B. Jakie wyzwania stoją przed Wami szukając tego leku?

Ta kinaza była właściwie wcześniej zidentyfikowana przez wiele różnych firm farmaceutycznych, ponieważ jest ona bardzo odporna na leki opracowane na kinazy tego typu.  Została ona zidentyfikowana podczas testowania różnych leków skupiających się na kinazach fosfatydyloinozytolu, kinazach PIP, na podstawie pozostałej aktywności, której źródłem było PIK3C2B. Z natury jest odporna na wiele znanych inhibitorów. Ale nie jesteśmy z tego powodu zniechęceni.  Znajdziemy dobry inhibitor. Istnieje kilka, na które PIK3C2B nie jest tak odporna. Przetestowaliśmy kilka z nich, najpierw ponownie korzystając z naszego modelu ryby, ponieważ tym sposobem mogliśmy testować kilka leków na raz w bardzo szybki sposób, aby nadać im priorytet przy testowaniu na myszach i, miejmy nadzieję, ostatecznie wybrać najlepsze z nich dla pacjentów.

 

Podczas testów zaobserwowaliśmy jeden inhibitor, który szczególnie dobrze działał na PIK3C2B – ale także działał na inną kinazę, PIK3C3, co naszym zdaniem nie było zbyt dobre. To wortmanina, i poprawiła ona fenotyp u naszej ryby. Potem zrobiliśmy te same testy na myszy, co bardzo skromnie poprawiło jej stan. Myszy z MTM umierają w wieku około 35-38 dni, a z wortmaniną żyły do około 45 dni. Jest to około 10 dni poprawy. Ta poprawa może być bardzo istotna. To jest zawsze jakieś wyzwanie – myszy nie są ludźmi, może 10 dni było by bardziej istotne u pacjenta? Albo może nie miałoby to w ogóle żadnego znaczenia?

 

Aktualnie wydaje mi się, że musi istnieć jakaś lepsza terapia niż wortmanina – coś co działa bardziej na ten konkretny cel. Jeżeli moglibyśmy to coś zidentyfikować, to właśnie byłby lek, który chcielibyśmy użyć podczas badań klinicznych na pacjentach.

 

Inną rzeczą, którą się dowiedzieliśmy z badań, jest to, że jedna z naszych kontroli (podczas korzystanie z genetycznej sztuczki, aby usunąć PIK3C2B), której używaliśmy była systemem indukowalnym, co wymagało przekazania konkretnej cząsteczki zwierzęciu, aby wyeliminować gen. Jest to lek antynowotworowy, który byliśmy w stanie wykorzystać. Zauważyliśmy, że po użyciu go na zwierzętach, żyły one troszkę dłużej, więc zaczęliśmy się zastanawiać czy może to być to potencjalna terapia. Teraz przetestowaliśmy ten lek antynowotworowy w terapii długoterminowej, i wydaje się, że myszy mają się nieco lepiej. Moim zdaniem dwie rzeczy są ekscytujące: pierwszą jest to, że jest to możliwa terapia leczenia sama w sobie, ale także nie wpływa ona na poziom PI3P. Więc, bardzo możliwe, że kombinacja tego, razem z inhibitorem PIK3C2B może być lepsza niż każdy z tych leków osobno. To jest coś, co bardzo chcielibyśmy przetestować – tę ideę, że istnieje jakaś kombinacja terapii zdolna poprawić stan mięśni, która skupia się na różnych częściach mięśni, które nie działają poprawnie.

 

Co trzeba teraz zrobić, aby terapia leczenie dotarła do pacjentów?

Jeżeli chodzi o inhibitor PIK3C2B, musimy znaleźć lepszy lek, niż te, która są teraz dostępne.  Próbowaliśmy parę różnych strategii. Korzystaliśmy z podejścia modelowania poprzez modelowanie komputerowe bazując na wiedzy, jak wygląda białko, aby zobaczyć czy będziemy w stanie zidentyfikować chemikalia, które mogłyby się połączyć, żeby białko nie działało poprawnie. Mamy listę potencjalnych leków i aktualnie testujemy je zarówno w komórkach pacjentów, jak i u dania pręgowanego, aby zobaczyć, czy jest sens w rozpoczęciu testów tych leków na myszach. Zaczęliśmy od leków, które były wykorzystywane wcześniej u pacjentów, co nazywa się ‘zmianą zastosowania’ leków. Są to leki przetestowane przez FDA, lub Health Canada, lub jeszcze inną organizację, i są uważane za bezpieczne do użycia u pacjentów. Chodzi tu o to, że jeśli byśmy coś znaleźli, moglibyśmy tego użyć o wiele wcześniej u pacjentów w porównaniu z kompletnie nowym lekiem.

 

Czy istnieją jakieś zagrożenia w pozarejestracyjnym stosowaniu leków?

Istnieje niewiele leków, które nie mają żadnych skutków ubocznych lub nie dają możliwości na skutki uboczne. Więc zawsze istnieje jakieś ryzyko korzystania z leków w nowych przypadkach (chorobach), czy to z powodu konkretnych efektów ubocznych tych leków, czy przez prawdopodobieństwo, że mogłoby to w jakiś nieoczekiwany sposób wpłynąć na MTM.  Właśnie dlatego jestem zwolennikiem korzystania z metodologii prawdziwych badań klinicznych oraz kontroli, placebo, jako jej części.  Głownie z tego powodu, że bez tych testów nie wiadomo o negatywnych efektach terapii ani czy to tak naprawdę działa. Korzystanie z leków aktualnie dostępnych, które ktoś mógłby nabyć od lekarza, może prowadzić do utraty zdolności rozumienia czy to działa, co jest jednym z wyzwań. W innych przykładach, gdzie to miało miejsce, utrudniło to sprawy dla społeczności i, wydaje mi się, dla lekarzy.

 

Wydaje mi się, że ‘Mestinon’ (pyriodystygmina) jest bardzo ciekawym przykładem, ponieważ wiele rodzin to wypróbowało; ciężko stwierdzić, czy to naprawdę działa, ponieważ nigdy przeprowadzono testów placebo. Podczas, gdy podejrzewam, że przynosi to jakieś korzyści, ta niewiedza znaczy, że, po pierwsze, nie przejdzie to przez standard opieki z powodu braku dowodów. Po drugie, jeżeli nie będzie to dobrze działało, jak długo byśmy to robili? Cóż, nie mam dobrych dowodów, aby to wiedzieć. Trochę to utrudnia sprawę. Popychanie pomysłu o ocenie leków w systematyczny sposób do przodu jest prawdopodobnie najlepszą opcją. Jednakże, rozumiem pragnienie jak najszybszego skorzystania z czegoś, co może pomóc. Wydaje mi się, że jest to nie lada wyzwanie, aby wiedzieć, co jest najlepszą rzeczą do zrobienia następnie, ale myślę, że w idealnej sytuacji leki powinny być najpierw przetestowane w badaniach klinicznych.

 

Wspomniałeś, że pracowałeś nad testowaniem mestinonu (pyridostigminy) w modelach zwierzęcych. Jak porównałbyś swoją nową pracę z wykorzystaniem leków antynowotworowych do efektów, które zobaczyłeś po używaniu mestinonu do leczenia XLMTM?

Wypróbowaliśmy mestinon (pyriodystigminę) u myszy, ale osiągnęliśmy jedynie bardzo niewielką poprawę tolerancji ćwiczeń myszy. Mysz była w stanie biec troszkę dłużej na bieżni. Jednak nie wpłynęło to na długość życia lub siłę. Wydaje mi się, że możemy stanowczo powiedzieć, że nowe cele, przynajmniej w przypadku myszy, wydają się o wiele bardziej obszerne jeżeli chodzi o potencjalny wpływ na leczenie. Ciężko stwierdzić, jakie to będzie miało znaczenie dla pacjentów, ale jakby dokonać ekstrapolacji, wydaje mi się, że będą oni mieli o wiele większy potencjał na wywarcie znaczącego efektu.

 

Jakie efekty można oczekiwać u pacjentów, czy może jest jeszcze za wcześnie, aby to stwierdzić?

Myślę, że jest jeszcze za wcześnie, aby powiedzieć, gdyż niektóre ze zmiennych są niewiadomymi. Powiedzmy, że coś poprawia siłę mięśni; jak bardzo przekłada się to na rzeczywistą korzyść i co tak naprawdę to znaczy? Mógłbym sprawić, że ktoś jest silniejszy, ale może to nie mieć żadnych konsekwencji funkcjonalnych; może ktoś mógłby być tylko troszkę silniejszy, ale z bardzo dużymi skutkami funkcjonalnymi? Myślę, że na dłuższą metę ciężko powiedzieć, gdyż przy osłabionych mięśniach zaczynają się rozwijać przykurcze stawowe. Pytaniem wtedy będzie, moim zdaniem, do jakiego stopnia można ‘naprawić’ grupy mięśniowe i stawy, gdzie nastąpiły przykurcze stawowe.  Nawet jeśli mógłbym przywrócić siłę w czyjejś kostce – jeżeli mają ograniczony zakres ruchu, czy będą w stanie kiedykolwiek w przyszłości poruszać kostką normalnie? Myślę, że to jest jedną z niewiadomych. Wydaje mi się, że będzie to jedno z wyzwań, jeżeli chodzi o to jak wiele korzyści można będzie osiągnąć – nawet w przypadku rzeczy całkowicie działających. Myślę, że po prostu trzeba trochę poczekać i wtedy zobaczyć jak do tego podejść. 

 

Myślę, że obszarami, w których można by tego oczekiwać, oprócz funkcji kończyn, jest także funkcja oddychania. Myślę, że istnieje naprawdę duża szansa na poprawę oddychania, a szczególnie w przypadku osób, które mają problemy przy oddychaniu, ale nie muszą w pełni korzystać z wentylacji mechanicznej lub nie jest to bardzo zaawansowane – właśnie te osoby najbardziej skorzystałyby z nawet niewielkiej poprawy w sile. 

 

Często myślę także o głosie – wielu chłopców ma bardzo słaby, cichy głos. Wydaje mi się, że głos mógłby się potencjalnie poprawić po prostu po zdobyciu trochę więcej siły.

 

Oczywiście mamy nadzieję na opracowanie czegoś co wprowadzi drastyczne zmiany, a nie tylko małe. Ale na przykładzie innych chorób ciężko jest przewidzieć jakie będą poprawy, bazując tylko na badaniach na zwierzętach.

 

Czy uważasz, że mogłoby to pomóc w innych kwestiach związanych z MTM, takimi jak pelioza czy inne powikłania z tym związane?

Wydaje się to możliwe, ale myślę, że brak wiedzy na temat tego co je powoduje czyni to nie lada wyzwaniem – a także brak posiadania odpowiednich modeli. Modele zwierząt z perspektywy mięśniowej są spisują się wybitnie, ale inne fenomena nie związane z mięśniami niekończenie są odtworzone w myszach. Bez ich powstania, nie wiem czy mogłyby się poprawić. Jednakże, wydaje mi się, że leki, które identyfikowaliśmy, wpływają na bardzo podstawowe sposoby działania miotubularyny i, z tego właśnie powodu, naprawienie procesu regulacji kodów zip i transportowania powinno być dobrą rzeczą bez względu na rodzaj komórki. Niezależnie od tego, czy jest to mięsień czy naczynia krwionośne lub coś innego, to nadal ten sam proces i ten sam problem, tylko że w innym kontekście.

 

Jeśli chodzi o sam lek, będzie on podawany doustnie (przez usta lub przez przezskórną gastronomię endoskopową – PEG) lub inną drogą?

Tak naprawdę skupialiśmy się na lekach podawanych doustnie. Jesteśmy bardzo podekscytowani terapią genową lub terapią wymiany białek: ale będą one podawana poprzez infuzję i ich podawanie będzie bardziej skomplikowaną drogą. Terapie uzupełniające są, im prostsze, tym lepsze. Więc moim zdaniem pigułka lub coś, co można zażyć doustnie lub przez zagłębnik gastronomijny będzie lepszym rozwiązaniem niż infuzja lub zastrzyk, albo jeszcze coś innego, szczególnie jeśli pacjent będzie musiał brać leki w ten sposób do końca swojego życia.

 

Czy uważasz, że leki, które zidentyfikowaliście można by brać podczas innych metod leczenia, dla przykładu razem z terapią genową, czy będą one działały wystarczająco obszernie, aby wyleczyć MTM samodzielnie?

Wydaje mi się, że obie opcje są możliwe. Przewiduję, że coś mogłoby poprawić stan zdrowia, ale nie byłoby wystarczające silne, aby wyleczyć chorobę. Byłoby to świetne uzupełnienie przed terapią genową, a także podczas i po terapii. Nie określałbym ich jako wzajemnie się wykluczających, ale raczej jako całkiem komplementarne.  Nawet jeśli terapia genowa będzie w stanie całkowicie wyleczyć chorobę, na co oczywiście wszyscy liczymy, bardzo przydałoby się to zanim pacjent rozpocząłby terapię. Albo coś, co pomogłoby utrzymać sprawność mięśni po terapii. Wydaje mi się, że zawsze będzie miejsce dla terapii lekami działającymi na nieprawidłowo działające elementy organizmu.

 

Czy jest coś, co można teraz powiedzieć o klinicznych badaniach eksperymentalnych miopatii miotubularnej sprzężonej z chromosomem X, czy rozpoczną się one niedługo?

Obecnie nie ma żadnych aktywnych badań klinicznych, ale są rzeczy bardzo zbliżone zarówno pracy, którą wykonujemy, a także pracy, którą wykonują grupy takie jak Audentes. Do dnia, w którym rozpoczną się badania kliniczne, nie będziemy mieli pojęcia kiedy będą one dostępne, ale wydaje mi się, że w porównaniu do poprzedniego roku, jest bardzo wiele powodów, aby myśleć, że jesteśmy bardzo blisko pierwszych interwencyjnych badań klinicznych dla MTM. Niezależnie od tego, czy pochodzą one z naszej pracy, czy z terapii genowej, lub obu: wydaje mi się, że oba potencjalnie rozpoczną się w niedalekiej przyszłości.

 

Share on Facebook
Share on Twitter
Please reload

I Konferencja "Oswoić miopatie" już za nami

September 26, 2018

1/1
Please reload

Ostatnie posty
Please reload

Archiwum